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Details of Senior Citizen
* All fields are compulsory(सभी जानकारी भरना अनिवार्य है )
First Name(नाम ) *:
Last Name(सरनेम)* :

Telephone No.(Residence)(फ़ोन नो.(निवास ) )*:  

Mobile No.(मोबाइल नं )*:

Email(ईमेल ):

Present Address(वर्तमान पता )*:

 

Permanent Address(स्थाई पता)*:

Nearest Police Station (नजदीकी पुलिस थाना) * :

Detail of family member with their telephone no.*:

परिवार के अन्य सदस्यों का नाम व् फ़ोन नं

Occupation (if any )(व्यवसाय)*:

Details of identity card(किरायेदार का आई डी प्रूफ )*:

Voter Id/Aadhaar No((आधार कार्ड नं/ड्राइविंग लाइसेंस नं /वोटर आई डी)).

Upload Id Proof *
Upload Photo *
Contact person during Emergency(आपात स्थिति में संपर्क व्यक्ति का नाम एवं मोबाइल नं)*
 
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